실손24 2025년 10월 확대 시행, 동네 병원도 이제 서류 없이 간편 청구

글연못 2025. 9. 5. 00:30

혹시 병원 갈 때마다 영수증 챙기고, 서류 발급받느라 시간 낭비한 적 있으신가요? 2025년 10월 25일부터 전국 9만 6천 개 동네 의원과 약국에서도 실손24 서비스가 본격 시행됩니다. 하지만 1년 전 진료 기록만 조회 가능한 사각지대와 도수치료 등 실손보험 구멍들이 여전히 존재하는 상황. 과연 내 실손보험은 제대로 보장받고 있을까요?

실제로 2025년 9월 기준 참여 의료기관은 총 6,757개로, 전체 의원급 의료기관의 2.2%에 불과한 상황입니다. 이런 가운데 10월부터 확대 시행되는 실손24의 실체와, 여전히 구멍 뚫린 실손보험의 현주소를 낱낱이 파헤쳐보겠습니다.

실손24 확대 시행, 9만 6천 개 의원·약국 포함

10월 25일 2단계 본격 돌입

2025년 10월 25일부터 의원급 의료기관(7만개)과 약국(2만 5천개) 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행됩니다. 기존에는 병상 30개 이상 병원과 보건소만 가능했다면, 이제는 동네 병원과 약국에서도 서류 없이 실손보험을 청구할 수 있게 됩니다.

구분	1단계 (2024.10~)	2단계 (2025.10~)
적용 대상	병원급 의료기관, 보건소	의원급 의료기관, 약국
참여 기관	4,223개	9만 6천개
참여율	54.7%	2.2% (사전 참여)

실손24 사용법 6단계

보험가입자는 실손24 앱 또는 웹페이지를 통해 관련 서류를 병원에서 바로 보험회사에 전자 전송하고, 보험금 청구가 가능합니다.

로그인 및 본인인증 → 실손24 앱 설치 후 회원가입
보험계약 조회·선택 → 한국신용정보원 연계로 자동 조회
병원 선택 → 참여 병원 중 내가 다녀온 곳 선택
진료일자 및 내역 선택 → 최대 3년 전까지 조회 가능
청구서 작성 → 표준 청구서로 여러 보험사 한번에 청구
청구내용 확인 및 전송 → 청구 완료

전자전송 가능 서류

종이서류 발급 없이 전자전송이 가능한 서류는 ①계산서 영수증, ②진료비 세부산정내역서, ③처방전 입니다. 진단서나 의사소견서 등 추가 서류는 사진 촬영으로 별도 첨부해야 합니다.

실손24 1년 전 기록 조회 불가, 사각지대 존재

2024년 10월 25일 이후 진료만 조회 가능

실손24는 참여 병원에 한하여 24년 10월 25일 이후 진료내역부터 조회 및 청구 가능합니다. 즉, 1년 전 진료 기록은 아예 조회가 안 된다는 치명적인 사각지대가 있습니다.

낮은 참여율이 가장 큰 문제

8월 5일 기준 참여 중인 요양기관은 병원 1045곳, 보건소 3564곳, 의원 861곳, 약국 1287곳 등 총 6757개소로 1단계 참여율은 약 59.1%다. 반면 2단계 대상인 의원·약국의 선제적 참여율은 약 2.2%에 그치고 있다.

앱스토어 리뷰를 보면 "동네병원 100개 중에 5개도 참여를 안했는데 어떻게 사용을 하라는건지"라는 불만이 쏟아지고 있습니다.

참여 확대를 위한 정부 대책

지원 항목	세부 내용
비용 지원	서버비, 시스템 개발비, 유지보수비
인센티브	네이버페이 포인트 제공 검토
금융 혜택	정책금융기관 보증료·보험료 감면
홍보 강화	네이버·카카오·유튜브 등 대국민 홍보

도수치료 실손보험 "줄줄 새는" 3대 구멍

1. 세대별 보장 조건 천차만별

1세대 실손보험 (2009.10 이전)

보장률: 100% (자기부담금 5천원~1만원)
횟수: 연간 30회
면책기간: 30회 사용 후 180일간 보장 제외

2세대 실손보험 (2009.10~2017.3)

치료비의 80~90%를 보상하고, 1~2만원 정도의 자기부담금이 발생
횟수: 연간 180회, 회당 최대 25만원

3세대 실손보험 (2017.4~2021.6)

보장률: 70% (특약 가입시)
자기부담금: 2만원 또는 치료비의 30% 중 큰 금액
한도: 연간 50회, 최대 350만원

4세대 실손보험 (2021.7~현재)

보장률: 70% (특약 가입시)
자기부담금: 3만원 또는 치료비의 30% 중 큰 금액
한도: 연간 50회, 최대 350만원
핵심 변화: 도수치료를 10회 이용할 때마다 병적 완화 증명서를 필수로 제출해야 합니다

2. 5세대 실손보험에서 도수치료 사실상 퇴출

도수치료가 보장 대상에서 제외되고, 비중증 통원 치료 보상한도를 하루 20만 원으로 제한하는 5세대 실손보험이 예고되면서 의료계·환자단체 반발이 예상된다.

2025년 1월 '5세대 실손' 개정안에 따르면, 도수치료와 같은 비급여 항목에 대한 보장범위가 크게 축소될 예정이라고 합니다. 현재 20-30% 수준의 본인부담률이 90-95%로 상향 조정되어, 사실상 보험혜택이 거의 없어져요.

3. 보험료 할증으로 이중고

4세대 실손보험의 비급여 할증제도는 다음과 같습니다:

연간 비급여 보험금 수령액	다음해 보험료 할증률
100만원 이상 ~ 200만원 미만	100% 할증
200만원 이상 ~ 300만원 미만	200% 할증
300만원 이상	300% 할증

도수치료 10회 정도만 받아도 100만원을 넘기기 쉬워, 다음해 보험료가 2배로 뛸 수있습니다.

실손보험 청구 시 놓치기 쉬운 함정들

도수치료 과잉진료 판정 위험

2016년 금융감독원 분쟁조정위원회는 8~12회의 도수치료가 적절하며 이 이상 치료비용에 대해서는 보험금 지급이 어렵다는 조정결정이 나온 적이 있다.

안전한 실손 청구를 위한 체크리스트:

✅ 8~10회 시점에서 X-ray, MRI 등 객관적 검사 실시
✅ 의료진과 치료 효과에 대한 상담 및 기록 남기기
✅ 병적 완화 증명서 미리 준비 (4세대 실손)
✅ 연간 보험금 수령액 관리로 보험료 할증 방지

3대 비급여의 합산 함정

도수치료, 체외충격파, 증식치료는 합산하여 연간 50회, 350만원 한도가 적용됩니다. 예를 들어 도수치료 30회 + 체외충격파 20회 = 총 50회로 연간 한도 소진됩니다.

실손24 vs 기존 방식, 소비자 만족도는?

실손24 사용자 평가

소비자단체 '소비자와 함께'가 올해 4월 실시한 설문조사에 따르면 소비자의 89%가 전산 청구 방식이 기존 방식보다 편리하다고 평가했으며 94%는 향후에도 실손24를 계속 이용하겠다고 밝혔다.

의료진 반응도 긍정적

청구 전산화에 참여하는 병원 역시 67%가 행정 부담이 줄었다고 응답했고 79%는 내원 환자 서비스 만족도 증대에 도움이 된다고 평가했다.

민간 앱과의 차이점

구분	실손24	청구의신 등 민간앱
인증 방식	본인인증 반복 요구	최초 1회 후 자동 로그인
참여 병원	520여개 (확대 중)	전산화 적용 병원 대부분
UI/UX	깔끔하지만 복잡	직관적이고 간편
개발 주체	보험개발원 (공공)	민간 핀테크 업체

2025년 실손보험 시장 전망과 대응 전략

실손보험료 30~50% 인하 전망

현행 4세대 대비 신규 실손보험의 보험료가 30~50% 내외 인하될 것으로 추정된다. 이를 통해 국민의 부담이 감소하고 보험료 부담의 공정성이 제고될 것이라고 금융위는 밝혔습니다.

임신·출산비도 실손보험에 포함

임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 명확히 신규 포함('24.8월 보험개혁회의 발표)됨에 따라 그간 보장에서 제외되었던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대됩니다.

내 실손보험 점검 포인트

1단계: 가입 시기 확인

2017년 4월 이전 가입자 → 도수치료 주계약 포함
2017년 4월 이후 가입자 → 비급여 특약 가입 여부 확인

2단계: 연간 보험금 사용액 체크

4세대 실손: 비급여 100만원 이상시 보험료 할증
3세대 이전: 할증 제도 없음

3단계: 실손24 참여 병원 확인

네이버지도, 카카오맵에서 '실손24' 검색
참여 인증 스티커 부착 병원 이용

마무리하며

실손24는 분명 혁신적인 서비스이지만, 1년 전 기록 조회 불가와 낮은 참여율이라는 현실적 한계가 있습니다. 더욱이 도수치료 등 비급여 항목의 보장이 계속 축소되고 있어, 실손보험만으로는 의료비 부담을 완전히 해결하기 어려워지고 있습니다.

변화하는 실손보험 시장에서 나에게 맞는 최적의 보험 전략을 세우는 것이 그 어느 때보다 중요한 시점입니다. 기존 실손보험을 그대로 유지할지, 신규 상품으로 갈아탈지는 개인의 상황에 따라 신중하게 결정하시기 바랍니다.

참조 링크

실손24 - 보험개발원
실손의료보험 개혁 방안 - 금융위원회
손해보험협회 실손보험 안내
건강보험심사평가원 의료통계정보
금융감독원 보험분쟁조정위원회